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Anamnese-formular
Angaben zum Besitzer
Name
Vorname
E-Mail
Mobilenummer
Adresse (nur bei Neukunden)
Strasse
PLZ
Ort
Angaben zum Tier
Tierart
Rasse
Name
Versicherung
Ja
Nein
Falls Sie eine Versicherung haben. Bei welcher ist Ihr Tier angemeldet?
Geburtsdatum (bei Neukunden)
Geschlecht (bei Neukunden)
-
männlich
männlich kastriert
weiblich
weiblich kastriert
Farbe (bei Neukunden)
Chip-Nummer (bei Neukunden)
Anamnese
Was zeigt Ihr Tier für Probleme oder Symptome?
Seit wann zeigen sich diese Symptome?
Haben Sie irgendwelche Medikamente gegeben?
-
Ja
Nein
Wenn ja, welche, seit wann und wie oft?
Wie ist der allgemeine Gesundheitszustand von Ihrem Tier?
sehr fit
fit
mässig fit
gar nicht fit
Wie frisst Ihr Tier?
normal
teilweise
gar nicht
Wie trinkt Ihr Tier ?
normal
gar nicht
wenig
viel
Wann war die letzte Entwurmung?
Mit welchem Medikament?
Angaben zum Termin
Terminvereinbarung
Ich habe noch keinen Termin vereinbart. Bitte kontaktieren Sie mich.
Ich habe bereits einen Termin vereinbart.
Falls Sie bereits einen Termin vereinbart haben. An welchem Tag ist der Termin?
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